バイオメディカル・ファジィ・システム学会入会申込書

□入会申込書・□住所□勤務先 変更届け
ローマ字		役職		専門		
氏名	男

女					
生年月日	明
大　　　　年　　　月　　日 生
昭	最終学歴

卒業年次	

年　　月 卒・修了	
自宅住所	〒

TEL:　　　　　　　　　　　　　　　Fax:	
勤務先	名称・部課名	

	所在地	〒

TEL:　　　　　　　　(内線)　　　　　Fax:	
(学生会員)
在学学校	名称・学部科
・指導教官名
（履修年次）		平成　年　月
卒業予定	
	所在地	〒

TEL:　　　　　　　　(内線)　　　　　Fax:	
会員種別
（〇印）	①正会員
②学生会員	会費送金方法
(〇印)	①郵便振替
②銀行振込
③その他	学会誌送付先
(〇印)	①自宅
②勤務先
③在学校	
紹介者	あれば書いてください。：	
E-mail	
	
URL	

平成　　年度からの年会費　　　　　円を添えて入会を申し込みます。

平成　　　年　　　月　　　日

氏　名　　　　　　　　　　　　印